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Formulaire de demande d’enquête

  1. Accueil
  2. Formulaire de demande d'enquête

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AVIS

Si votre intention est d’obtenir une compensation financière
Veuillez noter que la transmission d’une demande d’enquête au bureau du syndic, la tenue d’une enquête, puis le cas échéant, le processus disciplinaire devant le conseil de discipline de notre ordre professionnel ne permettent pas d’obtenir une compensation financière pour des dommages et inconvénients qui seraient imputables à une faute professionnelle commise par un dentiste.
Si vous souhaitez obtenir une compensation financière, il est nécessaire de vous adresser directement au dentiste et ce, sans attendre les conclusions de l’enquête. Si aucune entente à votre satisfaction ne résulte de cette démarche, vous devrez vous adresser aux tribunaux civils pour faire valoir vos droits.
Nous vous invitons à consulter un avocat pour vous conseiller et vous assister dans l’exercice de vos droits. Vous pouvez également consulter le site internet du Fonds d’assurance-responsabilité professionnelle de l’Ordre des dentistes du Québec.

Demandeur d'enquête

Je souhaite que mon identité demeure confidentielle
Logo attention

ATTENTION

Un signalement anonyme pourrait empêcher le bureau du syndic de mener une enquête, compte tenu de l'importance de pouvoir vérifier les allégations et d'avoir des informations suffisantes pour justifier l'ouverture d'une enquête.
Numéro de téléphone
Êtes-vous le patient ayant été l'objet des traitements pour lesquels vous demandez une enquête?*
Identification du patient
L'adresse est-elle différente de celle du demandeur?*
YYYY dash MM dash DD
Numéro de téléphone du patient
YYYY dash MM dash DD

Dentiste(s) visé(s) par l'enquête

Il est possible qu'une enquête vise plusieurs dentistes. Dans ce cas, vous pouvez ajouter autant de dentistes que souhaité avec l'option : + Ajouter un autre dentiste
Dentiste(s) visé(s)

Informations nécessaires au traitement de la demande d'enquête

1. Avez-vous consulté d'autres personnes ou d’autres professionnels relativement aux faits allégués dans cette demande d'enquête? *
Avez-vous consulté d'autres personnes ou d’autres professionnels relativement aux faits allégués dans cette demande d'enquête?*
Veuillez indiquer leurs noms et leurs coordonnées.
Professionnels consultés
2. Des personnes peuvent-elles témoigner de certains faits relatifs à cette demande d'enquête? *
Des personnes peuvent-elles témoigner de certains faits relatifs à cette demande d'enquête?*
Veuillez indiquer leurs noms et leurs coordonnées.
Personnes témoins
3. Au cours de l’enquête, il pourrait être nécessaire d’obtenir des renseignements de votre ancien dentiste traitant.
Veuillez indiquez son nom et ses coordonnées.

Déclaration du demandeur d'enquête

Veuillez décrire les faits et les motifs de votre demande d’enquête, notamment une description des événements survenus et des traitements reçus, ainsi que les fautes reprochées au dentiste, en précisant les dates, dans l'ordre où ceux-ci se sont produits.
Joignez les documents pertinents, s’il y a lieu.
Déposer les fichiers ici ou
Taille maximum des fichiers : 32 MB.

    Vos attentes

    Autorisation de communiquer mon dossier médical ou hospitalier

    Si vous avez été hospitalisé ou avez consulté un médecin relativement à votre état, veuillez remplir et signer l’autorisation suivante :
    Dossier(s)
    YYYY dash MM dash DD
    Prénom et Nom en lettre moulées
    Prénom et Nom du médecin en lettres moulées

    à faire parvenir au syndic de l’Ordre des dentistes du Québec, une copie de mon dossier médical, pour les soins ou services reçus, se rapportant à la période qui sera spécifiée par le syndic dans sa demande.

    Signataire : usager ou personne autorisée
    YYYY dash MM dash DD

    Confirmation et suivi

    Confirmation et suivi*

    Nous désirons vous aviser qu’il est possible, si nous le jugeons nécessaire, que nous fassions parvenir au dentiste visé par la demande d'enquête, une copie de votre déclaration du demandeur ou un résumé de celle-ci, afin de lui permettre de fournir sa version des faits et de bien comprendre la portée de votre demande.

    Consentement*
    Suivi de la progression de l'enquête*
    Par quel moyen de communication préférez-vous être contacté?*
    Recevoir une copie de mon formulaire complété


    YYYY dash MM dash DD

    Renseignements supplémentaires

    En règle générale, nous procédons à notre analyse à partir des documents qui nous sont fournis par les dentistes et les autres professionnels impliqués (dossiers, radiographies, modèles d’étude, rapports etc.). Toutefois, dans certains cas, nous demandons au patient d’être examiné par un dentiste expert de notre choix. L’Ordre des dentistes du Québec assume alors les coûts de cet examen. Le rapport de l’expert qui découle de cet examen fait alors partie intégrante du dossier d’enquête du syndic et il ne peut donc pas être transmis au demandeur d'enquête ni être utilisé pour appuyer un litige civil.

    Dans l'éventualité du dépôt d'une plainte disciplinaire contre le dentiste visé par cette enquête, nous tenons pour acquis que nous pourrons compter sur votre collaboration à titre de témoin, lors de l'audition.

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    800, boul. René-Lévesque O., bureau 1640, Montréal (Québec) H3B 1X9

    Téléphone :514 875-8511 Sans frais : 1 800 361-4887
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